Institut Sud Aquitain de la Main et du Membre Supérieur

La rééducation manuelle (massage, mobilisation, techniques manuelles de renforcement, etc...) est essentielle dans la prise en charge des patients traumatisés de la main, du poignet et de l'épaule. Elle est associée à des techniques de physiothérapie dont vous trouverez quelques exemples ici, qui complètent la séance de rééducation.
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Électrothérapie

Il s'agit de réaliser des stimulations électriques sur des muscles désentraînés ou à l'inverse trop tendus. Ce système est utilisé pour limiter la perte musculaire due à l'immobilisation du bras ou pour préparer le muscle à un travail qu'il a perdu l'habitude de réaliser. Certains programmes permettent également de réaliser une détente par vibration. (+ descriptif déjà en place pour la main).
Courants striomoteurs
Ce type de courant entraîne une contraction musculaire et comporte plusieurs intérêts thérapeutiques:
Amélioration des paramètres trophiques du muscle
Effet sensori-moteur
Effet antalgique (gate-control)
Amélioration de la synchronisation des unités motrices
L’utilisation seule des courants striomoteurs n’a d’effet que sur les facteurs trophiques du muscle puisque il n’y a pas de commande motrice mais associée à une contraction active, elle permet d’obtenir une meilleure coordination intra-musculaire (synchronisation des unités motrices du muscle), extra-musculaire (synchronisation avec les autres muscles) et d’optimiser tous les éléments précédemment cités.
La contraction électro-induite entraine une sollicitation énergétique à celle engendrée par une contraction musculaire volontaire comparable du point de vue de la force développée.
Ces courants peuvent ainsi trouver leur place dans le travail de renforcement musculaire, antalgique mais aussi proprioceptif et de gain d’amplitudes articulaires.
L’unité motrice est constituée du neurone (corne antérieure de la moelle épinière), de l’axone, de la synapse neuromusculaire (plaque motrice) et aux fibres musculaires correspondantes.
On peut obtenir une contraction musculaire en stimulant ces éléments, sachant que les cellules nerveuses sont plus excitables que les cellules musculaires.
Le taux d’innervation correspond aux nombre de fibres musculaires innervées par un motoneurone (plus il est petit, plus la finesse de contraction sera grande)
Muscles innervés
Aspects théoriques
Les caractéristiques varieront en fonction de la localisation et du type d’unité motrice concernée.
Nous chercherons ici à stimuler les cellules nerveuses plus facile à exciter que les cellules musculaires
Pour le membre supérieur, la largeur d’impulsion idéale est 150 à 200 micro-secondes (250 à 350 pour le membre inférieur)
Pour les unités motrices de type 1 (correspondant aux fibres musculaires de type I, filière aérobie) la fréquence idéale entre 20 et 30 hz
Pour les unités motrices de type 2 (correspondant aux fibres musculaires de type IIa et IIb, filière anaérobie lactique et anaérobie alactique) la fréquence idéale est comprise entre 30 et 65 hz
La très grande majorité des appareils d’électrostimulation utilisent dans ce cas des courants rectangulaires biphasiques à moyenne nulle pour les raisons évoquées au chapitre précédent.
Lors d’une contraction musculaire active, il existe un «turn-over» des unités motrices qui permet de limiter la fatigue alors que la contraction est plus synchrone (d’autant plus que l’intensité de la stimulation augmente) lors d’une électrostimulation.
Cette différence physiologique induit une fatigabilité accrue lors de l’électrostimulation qu’il faut compenser par des période de repos entre les stimuli électrique.
Le rapport le plus favorable entre les période de pause et de travail est de 1 : 5.
Aspects pratiques
Nous demandons au patient de participer à la contraction induite par le courant électrique, ce qui permet de maintenir la commande volontaire. Chaque période de contraction est suivie d’une période de repos associée à des courants non tétanisants de très basse fréquence.
Le placement des électrodes dépend du muscle que l’on souhaite stimuler, le placement des électrodes n’est pas toujours aisé, la densité des points moteurs étant particulièrement importante au niveau de l’avant-bras et de la main
Muscles dénervés
Aspects théoriques
Lorsque le muscle est totalement dénervé, les courant doivent stimuler directement la fibre musculaire, qui est moins facilement excitable que le nerf moteur.
Lorsque le muscle est partiellement dénervé, les courants peuvent stimuler le nerf moteur pour agir sur les fibres musculaires encore innervées ou directement la fibre musculaire.
L’intérêt de ces stimulations est de prévenir l’atrophie et la fibrose liés à l’inactivité musculaire.
Aspects pratiques
En cas de neurapraxie, nous utiliserons les mêmes courants que pour les muscles innervés.
En cas de neurotmésis avec dénervation complète, l’électrostimulation aura pour cible les cellules musculaires (et non plus nerveuses), ce qui modifie notablement nos réglages . Les courants seront d’impulsion unidirectionnelle à polarité fixe ou à polarité alternée, rectangulaires, séparés de phase de repos d’au moins 1 seconde et de largeur d’impulsion comprises entre 5 et 100ms. Ils seront associés à une mobilisation passive de l’articulation concernée et de mouvements imaginés.
Courants antalgiques
L’effet antalgique de l’électrostimulation peut se faire selon 2 mécanismes physiologiques, que nous pourront utiliser conjointement pour profiter des avantages de chacun d’entre eux.
Globalement, les douleurs localisées sont traitées par des courants antalgiques par gate control, les douleurs diffuses par des courants antalgiques par libération d’endorphines et les douleurs mixtes par des courants mixtes.
«Gate-Control»
Aspects théoriques
Le stimulus nociceptif est transmis par les fibres nerveuses amyéliniques (de petit diamètre) à la moelle épinière ou il subit un contrôle de transmission aux centres supérieurs par des neurones inhibiteurs.
La stimulation des fibres de gros diamètre va activer ces neurones, bloquant ainsi la transmission de l’influx nociceptif vers les centres supérieurs (d’où le terme de «contrôle de la porte»).
L’analgésie obtenue est immédiate et dure d’une trentaine de minutes à quelques heures.
Aspects pratiques
Nous utiliserons des courants de largeur d’impulsion de 40 à 75 micro-secondes, d’une fréquence wobulée entre 50 et 100 hz (la wobulation est la variation de la fréquence de la stimulation permettant de limiter l’accoutumance sans augmenter l’intensité). Les courants utilisés sont bipolaires à moyenne nulle.
Nous placerons 2 électrodes de même taille autours de la zone douloureuse ou en proximal, suivant le trajet du nerf concerné. Figure 6
L’intensité doit procurer une sensation de «fourmillement» sur la zone concernée et le temps d’application est de 30 minutes.
Il est important de noter que la stimulation des fibres de gros diamètre peut se faire grâce à de nombreuses autres techniques telles que le massage, la mobilisation active ou passive ou toute autre stimulation sensori-motrice non douloureuse.
Libération endorphinique
Aspects théoriques
A contrario, la stimulation des fibres de petit diamètre (véhiculant l’influx nociceptif) va stimuler les centres supérieurs, entraînant une libération d’endorphines endogènes par le thalamus et la substance réticulée entre autres.
L’analgésie obtenue n’est pas immédiate, contrairement à celle obtenue par «Gate-control», mais dure environ 4 heures.
Aspects pratiques
Nous utiliserons des courants d’une largeur d’impulsion de 150 à 250 micro-secondes, d’une fréquence comprise entre 3 et 6 Hz. Les courants utilisés sont bipolaires à moyenne nulle.
Nous placerons 2 grandes électrodes d’au moins 150 cm2 sur le rachis et/ou sur la zone algique .
L’intensité du courant est plus importante que pour les courants de type «gate control» et doit permettre d’observer une trémulation sur la zone stimulée.
Courants mixtes
Nous utilisons ici 2 générateurs distincts, afin de combiner les effets des 2 types de courants.
Ce protocole est notamment bénéfique dans les S.D.R.C.
Tonolyse
L’application de stimulation électrique de très faible fréquence permet d’obtenir un relâchement musculaire.
Nous utiliserons des stimulation d’une largeur d’impulsion de 150 micro-secondes pour le membre supérieur (200 pour le tronc et 250 pour les membres inférieurs) et d’une fréquence de 1 hz.
Nous placerons une électrode active (l’anode) sur la zone contracturée et une plus grande indifféremment. Figure 7
L’intensité du courant doit permettre d’observer des «secousses» du muscle concerné.
Ionophorèse
C’est l’utilisation d’un courant galvanique (polarisé) pour ioniser des substances médicamenteuses et leur permettre une meilleure pénétration dans les tissus.
En effet, les solutions médicamenteuses positives seront attirées par la cathode (électrode négative) et repoussées par l’anode (électrode positive), et vice-versa.
L’une ou l’autre des électrodes sera dite «active» et imprégnée de la solution médicamenteuse en fonction de son ionisation (ce sera l’anode pour les solutions positives et la cathode pour les solutions négatives).
La durée d’application est variable selon les traitements.
L’intensité idéale du courant est de 0,1 mA/cm2 sur l’électrode active.