Institut Sud Aquitain de la Main et du Membre Supérieur

Ring finger

 

 

La première replantation digitale réalisée avec succès remonte à 1968, depuis cette date les progrès tant sur le matériel que l’entraînement des chirurgiens ont été importants.

 

Sur les lieux de l’accident :

Un simple rinçage au sérum physiologique suffit, toute solution antiseptique colorant le fragment amputé est à proscrire et un simple pansement compressif doit être utilisé pour le moignon, un garrot n’est jamais nécessaire. Le fragment amputé est placé dans une enveloppe étanche (sac plastique) qui sera posé sur un lit de glaçons, l’immersion dans un liquide glacé ou le contact direct avec la glace sont à proscrire. Il est souhaitable de réaliser la replantation avant la 6° heure mais lorsque la conservation du doigt amputé est satisfaisante le geste peut être tenté beaucoup plus tard. Par contre toute section de doigt ne se réimplante pas. Une réimplantation n’est justifiée que si un gain de fonction est prévisible.

 

 

Le mécanisme lésionnel :

 

L’amputation d’un ou plusieurs doigts voire d’une main peut être due à un instrument tranchant réalisant une section nette ( scie circulaire, couteau..) mais aussi secondaire à un mécanisme d’écrasement ou d’avulsion (doigt d’alliance ou ring finger) qui vient compliquer le geste technique et assombri le pronostic (photo ci-contre).

 

La prévention de ce type d'accident repose sur le limage chez le bijoutier sur 80% de l'épaisseur de l'alliance en un point donné. Ainsi en cas d'accrochage accidentel du doigt, c'est la bague qui cédera."

 

 

Le temps chirurgical :

 

La première étape de la replantation sera la préparation du fragment amputé afin de repérer les vaisseaux, les nerfs et les tendons,ce geste peut être réalisé sous lunettessans titre3 grossissantes. Les temps opératoires vont ensuite se succéder avec la recoupe osseuse du fragment amputé puis son ostéosynthèse, la suture des artères digitales, des veines, des nerfs puis des tendons. Les sutures vasculaires et nerveuses se font sous microscope avec des instruments spécifiques, les vaisseaux à suturer mesurent en moyenne 0,3mm dans les amputations distales ou chez l'enfant.

 

La fermeture de la peau se fera par des points lâches sans rechercher l’étanchéité et un pansement gras sera appliqué avec du coton et un bandage lâche permettant de surveiller l’extrémité du doigt. Les indications de replantation digitale des doigts longs doivent tenir compte des possibilités de réparation nerveuse et de l’intégrité des articulations ( un doigt raide et insensible serait un handicap pour le patient), en revanche la replantation du pouce doit toujours être tenté ainsi que les replantations chez l’enfant car la qualité de la réinnervation est bien meilleure.

 

Les suites opératoires :

 

La main est immobilisée sur une attelle plâtrée et si aucune réparation veineuse n’a pu être réalisée un saignement dirigé sera pratiqué par section distale de la pulpe et application de compresses héparinées (produit anticoagulant) pendant 4 à 5 jours le temps que de nouvelles connexions veineuses s’établissent. Lorsque ce saignement dirigé ne suffit pas l’usage de sangsues peut être indiqué.

Le patient doit respecter un alitement strict durant les 3 premiers jours et l’arrêt complet du tabac doit être bien accepté du patient avant la replantation. La tabagisme constitue sinon une contre-indication tant le taux d’échec est alors important. Le traitement médical initiale associe un vasodilatateur et un anticoagulant par voie veineuse puis orale. La surveillance du doigt sera quotidienne en appréciant la coloration , la chaleur et la tonicité de la pulpe. Des phénomènes d’engorgement sanguin transitoires sont fréquents ainsi que des spasmes artériels qui ne doivent pas faire condamner le doigt trop vite, en règle générale aucune régularisation n’est effectuée avant le 3° jour post-opératoire.

 

Les résultats :

 

Le taux de succès moyen des replantations digitales distales est évalué à 50% chez l’adulte et 70% chez l’enfant, la qualité du résultat dépend du mécanisme de l’amputation, de l’âge du patient et de l’intoxication tabagique